Le deuxième Grenelle de la Santé (17/07/2001) Santé

Le 12 juillet dernier, les ministres de l'Emploi et de la Solidarité et de la Santé ont réuni les organisations de médecins, les syndicats et plusieurs parlementaires pour le deuxième "Grenelle de la Santé". A l'ordre du jour de cette réunion étaient abordés les thèmes relatifs à l'avenir de la Sécurité sociale, à la gestion de l'assurance maladie et à la maîtrise des dépenses de santé.

Après dix heures de débats, les professionnels de santé sont repartis insatisfaits. Le Medef a jugé, dans un communiqué de presse du 12 juillet, que les orientations proposées lors de la réunion étaient "minimales et sans communes mesures avec les enjeux de la Sécurité sociale : des créations d'instance en tout genre, observatoires, conseils, offices et missions confiées à l'administration " Quant au secrétaire national chargé de la santé au RPR, Pierre Morange, il a estimé que rien de concret n'avait été annoncé (source AFP).

En effet, Elisabeth Guigou est restée très prudente sur la question de la rénovation du système de soins. Elle envisage la création d'un Conseil national de santé qui serait chargé d'orienter les décisions du Gouvernement sur les priorités de santé de façon à permettre de redéfinir les objectifs de dépenses.

Rien n'est donc décidé, si ce n'est de concrétiser ces propositions dès la rentrée prochaine, à travers deux textes législatifs : le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2002, et le projet de loi de modernisation du système de santé, lequel devrait être enfin examiné par l'Assemblée nationale début octobre.

Le Medef a rappelé, dans son communiqué de presse, que la gestion actuelle de la Sécurité sociale était très confuse et qu'il était prêt à participer à l'élaboration d'une nouvelle architecture de ce système.

A. -L. B. -P.

Le financement de la Sécurité sociale (I) : où est la logique ? (18/07/2001) Protection sociale Le thème du financement de la Sécurité sociale est récurrent. Il est le plus souvent abordé sous l'angle des mesures propres à résorber ou réduire les déficits. Mais depuis plus de dix ans, la réflexion a porté également sur la définition même des recettes au regard d'objectifs nouveaux, dépassant le seul souci du rendement : équité, neutralité au regard de l'emploi. A cet égard, la création de la CSG a permis de concilier plusieurs principes, tout en gardant logique et cohérence au financement de la sécurité sociale. Par contre, depuis quelques années, la diversification des ressources, bonne dans son principe, a contribué, en raison des modalités retenues et de leur grande instabilité, à faire du financement de la sécurité sociale une véritable « usine à gaz » dont la « tuyauterie » est dénoncée par certains parlementaires. Un des motifs du recours devant le Conseil constitutionnel contre la LFSS 2001 (dispositions relatives aux circuits financiers) était précisément qu'elle s'affranchissait de l'objectif constitutionnel d'accessibilité et d'intelligibilité de la loi (1).

Dès lors, peut-on dégager les lignes directrices qui gouvernent l'évolution du mode de financement de la Sécurité sociale ? Rien n'est moins sûr.

1-Au début était la cotisation

Mode de financement adapté à la logique originelle des assurances sociales, la cotisation crée le lien entre le revenu professionnel et un droit à prestation lui - même conditionné par une activité minimale. Elle ouvre un droit, au moins potentiel à prestation : elle génère ainsi une contrepartie, critère retenu par la jurisprudence du Conseil constitutionnel pour la distinguer de l'impôt. Enfin, gage de l'autonomie de la Sécurité sociale par rapport au budget de l'Etat, elle fondait la légitimité de la gestion des régimes par les partenaires sociaux.

La cotisation a longtemps été le mode principal sinon exclusif du financement de la Sécurité sociale. Si certains régimes bénéficient depuis déjà des décennies de subventions d'équilibre du budget de l'Etat ou de taxes affectées, le régime général des salariés n'avait que ses seules cotisations pour s'équilibrer.

2-Puis est venue la contribution sociale généralisée (CSG)

L'inadaptation croissante du financement exclusif par les cotisations a conduit à la création de la CSG supportée par (presque) tous les ménages sur l'ensemble des revenus d'origine professionnelle, de remplacement et du capital.

Au milieu des années 80, le déplafonnement de l'assiette des cotisations du régime général était totalement achevé (sauf pour les retraites elles-mêmes calculées dans la limite du plafond), réalisant ainsi une plus grande équité entre les salariés et entre les entreprises de main d'oeuvre servant des petits salaires et les autres.

Mais d'autres principes apparaissaient comme devant influencer le système de financement de la Sécurité sociale : ainsi, depuis 1978, les prestations familiales étant accordées sous condition de résidence en France et non plus en relation avec une activité professionnelle, leur financement exclusif par des cotisations sur salaires n'était plus adapté. On aurait pu budgétiser leur financement, comme c'est le cas dans d'autres pays, mais il aurait fallu majorer le salaire direct du montant de la cotisation patronale, ce qui apparaissait difficile à contrôler.

Par ailleurs, pour des raisons à la fois de rendement, d'équité et de neutralité par rapport à la politique de l'emploi, il était préférable d'élargir l'assiette du prélèvement plutôt que d'en augmenter le taux.

Plusieurs considérations ont été mises en avant :

pendant de nombreuses années, sous l'effet du chômage, du freinage des salaires et de la croissance des profits boursiers, la part des salaires dans la richesse nationale a eu tendance à se réduire au profit des revenus du capital, ce qui rétrécissait d'autant l'assiette des cotisations ;

il y avait inégalité de traitement entre les citoyens selon l'origine de leurs revenus ;

les cotisations sur salaires étaient jugées néfastes pour l'emploi.

Dès lors qu'il était peu concevable, sur le plan des principes, de calculer des cotisations sur les revenus du capital, la seule voie d'élargissement de l'assiette devait passer par l'impôt, un impôt spécifique ad hoc directement affecté à la Sécurité sociale et même, pour l'essentiel de son produit, recouvré à la source par elle-même . Ce fut la CSG créée en 1991 (substitution à une petite part de cotisation patronale famille), élargie en 1993 (affectation au fonds de solidarité vieillesse en plus des cotisations maintenues au profit des régimes) et, en 1997 et 1998, à l'assurance maladie.

Mais, en France, une telle opération ne pouvait être simple en raison du lien entre cotisations et gestion par les partenaires sociaux et de la méfiance de ceux-ci à l'égard de l'Etat. Il a donc fallu chercher des justifications théoriques : d'où le discours sur la distinction entre les prestations ayant un caractère assurantiel (principe contributif) et celles relevant plutôt d'une prise en charge solidaire de toute la Nation, les premières devant rester financées par des cotisations, les secondes devant faire appel à l'impôt. De même, pour les prestations familiales dont le droit et le montant n'ont aucun lien avec les revenus professionnels.

Cette distinction entre assurance et solidarité a tellement séduit que certains partenaires sociaux voulaient l'appliquer à l'assurance maladie, avec l'objectif de garder pour eux la gestion des salariés et de renvoyer sur l'Etat les assurés qui ne paient pas de cotisation faute de revenus. Finalement, c'est fort heureusement toute l'assurance maladie qui a été considérée comme un mécanisme de solidarité justifiant en deux étapes la substitution totale de la CSG à la cotisation personnelle maladie.

(1) Mais ce principe reconnu depuis peu comme ayant une valeur constitutionnelle n'a pas été reconnu en l'espèce comme suffisamment méconnu pour justifier la censure .

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