PROTOCOLE D'ACCORD
entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats nationaux représentatifs de médecins
5 juin 2002
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L'ensemble des signataires du présent accord réaffirment leur attachement au système français d'assurance maladie solidaire qui permet, conformément aux principes fondateurs de la sécurité sociale, de garantir un égal accès aux soins à toute la population. Indissociablement, ils estiment que les dispositifs conventionnels entre l'Assurance maladie et les professions de santé, traduisent la mission que la collectivité confie à ces professionnels libéraux. C'est par la voie du contrat et de la convention que peuvent être réunies les conditions d'un équilibre dynamique entre les intérêts des assurés sociaux et des patients, et les aspirations des professionnels de santé.
Après l'accord conclu en janvier pour les médecins généralistes, et le relevé de décision signé le 15 mai 2002 pour les médecins spécialistes, les signataires du présent accord souhaitent marquer une nouvelle étape dans la revalorisation du métier de médecin et de médecin généraliste en particulier. Celle-ci s'inscrit à l'évidence dans une démarche pluriannuelle et pluridimensionnelle. En effet, il convient de conjuguer des mesures à effet immédiat, attendues par les professionnels, avec une mise en perspective d'orientations à plus long terme, qui donnent une visibilité, tant sur les conditions d'exercice de la médecine générale dans les prochaines années, que sur les attentes des patients vis-à-vis de la qualité des soins qui leur sont dispensés.
Le processus de négociation engagé dans le cadre de la loi du 6 mars 2002 avec l'ensemble des syndicats représentatifs des professions de santé et le Centre National des professions de santé permet désormais de concrétiser cette démarche de rénovation.
Les signataires du présent accord sont déterminés à éviter la possible rupture entre les patients et les professionnels de santé et les menaces de remise en cause du système solidaire de protection sociale que la poursuite du mouvement actuel des médecins généralistes pourrait porter en germe.
C'est dans cet esprit que les signataires, par la voie contractuelle, décident de franchir cette nouvelle étape de la revalorisation engagée du métier de généraliste, en particulier dans sa dimension tarifaire sur les actes de base.
revalorisation de la consultation
Si la revendication des médecins concernant leur rémunération peut apparaître à certains légitime, celle des assurés sociaux, dont les caisses défendent les intérêts, de ne pas voir du fait de cette demande des médecins, leur pouvoir d'achat diminuer ni augmenter les contributions financières directes ou indirectes qu'ils supportent l'est tout autant.
La recherche du point d'équilibre entre ces deux aspirations est de la responsabilité partagée des caisses d'assurance maladie et des représentants des médecins qui reconnaissent, ce faisant, leur rôle complémentaire d'acteurs économiques du système de santé.
Les difficultés financières de l'assurance maladie rendent cette exigence d'autant plus incontournable. L'augmentation du tarif de leur consultation auquel aspirent les médecins généralistes n'induit nullement comme une fatalité une augmentation des prélèvements destinés à financer l'assurance maladie.
Les signataires du présent accord estiment en effet qu'une évolution des pratiques et des comportements doit permettre de dégager les marges financières nécessaires. En particulier, l'utilisation par le médecin généraliste de la dénomination commune pour ses prescriptions pharmaceutiques, permet de dégager sur les dépenses de médicaments, des marges substantielles sans modifier la qualité de prise en charge des patients et en recentrant la décision du médecin sur le cœur de son magistère : la décision médicale et le choix thérapeutique.
En conséquence, les signataires décident de majorer, à compter du 1er juillet 2002, de 1,5 € le tarif de la consultation du médecin généraliste qui serait ainsi honorée à hauteur de 20 €. En contrepartie, tous les médecins s'engagent conventionnellement à établir leurs prescriptions en dénomination commune. Dans un premier temps, la première année, cet engagement porte sur la rédaction en dénomination commune de 25 %, en moyenne nationale, des lignes de prescriptions médicamenteuses dont la moitié au moins entre dans le champ du répertoire des génériques. Pour cette dernière partie, le médecin peut préférer la prescription en génériques.
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Favoriser les soins au cabinet
Les parties signataires entendent favoriser les soins dispensés au cabinet au médecin. En effet, sauf lorsque le patient n'est pas en capacité de se déplacer, les soins dispensés au cabinet du médecin apportent une meilleure garantie de qualité au patient, en même temps qu'ils améliorent les conditions d'exercice des médecins généralistes.
a) Informer les patients pour agir sur les comportements :
Les Caisses d'assurance maladie et les représentants des médecins poursuivront les travaux qu'ils ont d'ores et déjà engagés en vue d'informer les patients sur ce sujet et d'agir ainsi sur leurs comportements.
Cette action d'information menée en partenariat complétera l'information individuelle qu'il appartient à chaque médecin de donner à ses patients.
b) Cerner et mieux valoriser les visites médicalement justifiées
Les signataires du présent accord entendent définir contractuellement les critères de pertinence des soins à domicile, afin de parvenir à une diminution progressive répondant ainsi à une double aspiration : celle des assurés de bénéficier de soins de qualité et celle des généralistes de privilégier leur activité au cabinet et réduire ainsi le temps consacré à des déplacements non justifiés.
Les caisses et les représentants des médecins ont entrepris ces dernières années une évolution de la rémunération des soins dispensés au domicile du patient notamment par la création de la majoration d'urgence (MU) et de la MMD.
D'ores et déjà, une première extension du champ de la MMD a été introduite par l'accord de janvier dernier.
Dans la poursuite de la démarche entreprise, les signataires concluront d'ici le 1er juillet 2002 un accord national de bon usage des soins qui permettra de définir un référentiel des soins à domicile et les actions nécessaires pour agir en parallèle sur le comportement des assurés sociaux.
La mise en œuvre de cet accord doit conduire à une diminution du nombre des visites et, conséquemment permettra à sa signature, soit le 1er juillet 2002
de rémunérer à même hauteur l'acte de soins qu'il soit réalisé au cabinet ou au domicile du patient (soit C)
d'arrondir l'ID à 3,5 €
que les visites à domicile effectuées auprès d'un patient ouvrant droit à la MMD soient honorées à hauteur de 30 € (31,5 € pour Paris-Lyon-Marseille)
l'extension du champ d'application de la MMD aux patients atteints d'une incapacité totale et durable selon des critères qui seront précisés dans le cadre des déclinaisons régionales de cet accord de bon usage des soins,
Cet accord national sera décliné régionalement d'ici au 1er octobre 2002, pour permettre alors de mieux valoriser une " majoration de déplacement " -dans laquelle se fondront la MMD et l'actuelle ID-, pour les situations ainsi reconnues comme justifiant un soin à domicile, ce qui répond à l'aspiration des médecins généralistes de voir, sur tout le territoire, l'honoraire de la consultation effectuée au domicile du patient porté à 30 €,
diffusion de bonnes pratiques
Les signataires du présent accord affirment également que la diffusion de bonnes pratiques médicales peut permettre à la fois de maîtriser médicalement les dépenses et d'améliorer la qualité des soins dispensés aux assurés sociaux.
Ainsi, l'Assurance maladie en partenariat avec les syndicats de médecins et dans le cadre d'un accord de bon usage des soins, a décidé de mettre à disposition des médecins généralistes un test leur permettant de mieux cibler leurs prescriptions d'antibiotiques, lors d'un diagnostic d'angine, et ainsi permettre à la fois de lutter contre le constat du nombre important d'enfants chez lesquels on constate une résistance des bactéries aux antibiotiques et de limiter substantiellement les dépenses de remboursement des antibiotiques inutiles. Sa mise en œuvre apportera une amélioration de santé publique et peut générer jusqu'à 100 millions d'€ d'économies. L'ensemble des syndicats signataires du présent accord a souhaité adhérer à cet accord national de bon usage des soins pour en permettre l'extension.
A l'instar de cette première illustration, les signataires engageront des discussions pour conclure d'autres accords de bon usage des soins, ou des contrats de bonne pratique ou de santé publique, aux plans national ou régional, ainsi que la loi du 6 mars 2002 le permet. Ceux-ci pourraient porter en premier lieu sur les prescriptions à service médical rendu insuffisant, sur la polymédication des personnes âgées, sur les vaccinations, sur la prise en charge des lombalgies communes, la prescription de médicaments psychotropes, ou la prise en charge des conduites addictives …
mise en œuvre de l'accord
Pour permettre une application sans délai, et dans de bonnes conditions, des dispositions du présent protocole, les signataires demandent qu'elles soient reprises dans un avenant à la convention nationale en vigueur qui prévoira également le maintien de la participation des caisses aux cotisations sociales de tous les médecins conventionnés qui respectent strictement, à compter de la signature du présent accord, les honoraires conventionnels qui serviront de base au calcul de la participation des caisses.
Il sera soumis à l'approbation des pouvoirs publics pour une prise d'effet au 1er juillet 2002. La convention ainsi modifiée sera adressée à chaque médecin généraliste qui pourra, s'il le souhaite, choisir de ne pas y adhérer
Pour la Cnamts
JM Spaeth Pour la Ccmsa
J Gros Pour la Canam
G Quevillon
Pour MG France
P Costes Pour la Csmf
M Chassang
Pour le Sml
D Cabrera Pour la Fmf
JC Régi Pour l'Uccsf
JG Brun
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